Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 26 февраля 2021 г. - Постановление Правительства Республики Хакасия от 25 февраля 2021 г. N 72

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Условиям и порядку назначения
и выплаты государственной социальной
помощи на основании социального
контракта в Республике Хакасия

(с изменениями от 25 февраля 2021 г.)

(Форма)

                              Директору

                              ГКУ РХ "Управление социальной поддержки

                              населения ____________________________"

                              от ____________________________________

                                         адрес регистрации

                              _______________________________________

                                  адрес фактического проживания

                              _______________________________________

                                         паспортные данные

                              (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)

                              _______________________________________

                              _______________________________________

                                             телефон

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

     Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную  помощь  в

соответствии с Законом  Республики  Хакасия  от  21.02.2014   N 11-ЗРХ на

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (поиск   работы,   прохождение    профессионального       обучения и

дополнительного     профессионального     образования,      осуществление

индивидуальной   предпринимательской   деятельности,   ведение    личного

подсобного  хозяйства,  осуществление  ремонта  жилья  для   подготовки к

отопительному периоду, осуществление иных  мероприятий,  направленных  на

преодоление трудной жизненной ситуации (указать направление)

Все совершеннолетние члены моей  семьи согласны на заключение социального

контракта:

1. ______________________________ _________________

     (Фамилия, имя, отчество          (подпись)

 (при наличии) (далее - Ф.И.О.))

2. ______________________________ _________________

            (Ф.И.О.)                  (подпись)

3. ______________________________ _________________

            (Ф.И.О.)                  (подпись)

4. ______________________________ _________________

            (Ф.И.О.)                  (подпись)

5. ______________________________ _________________

            (Ф.И.О.)                  (подпись)

6. ______________________________ _________________

            (Ф.И.О.)                  (подпись)

Перечень представленных документов:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________

     Я  предупрежден(а)  об  ответственности  за   сокрытие     доходов и

представление документов с заведомо неверными  сведениями,  влияющими  на

право на оказание  государственной  социальной  помощи.  Против  проверки

представленных мной сведений и посещения семьи представителями управления

социальной поддержки населения не возражаю.

     Перечисление государственной  социальной  помощи  прошу  производить

через кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета в отделении N ______________________ филиал

N _______ кредитной организации _________________________________________

                                  (наименование кредитной организации)

для перечисления выплаты.

     Обязуюсь представлять сведения о  целевом  расходовании  социального

пособия (денежной выплаты) не позднее __ числа каждого месяца  на  период

действия социального контракта.

     В случае нецелевого расходования государственной  социальной  помощи

обязуюсь возвратить  государственную  социальную  помощь  в  добровольном

порядке.

     Уведомлен, что в случае нецелевого расходования

_________________________________________________________________________

        (наименование управления социальной поддержки населения)

     вправе  взыскать  государственную  социальную  помощь   в   судебном

порядке, если  полученная  сумма  государственной  социальной   помощи не

возвращена мною _________________________________________________________

добровольно.

     _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

     Уведомление о принятом решении прошу выслать по адресу (электронному

адресу)    (выбрать    и    указать    способ       доставки уведомления)

___________________

     _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________

     Даю согласие на обработку  персональных  данных  в   соответствии со

статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных".

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

      Дата ____________________ Подпись заявителя ___________________

      Принято документов ___________ Принял _________________________

                                              (подпись специалиста)