Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи

Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи

Информация об изменениях:

Пункт 2.1 изменен. - Решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 29 сентября 2021 г. N 9

См. предыдущую редакцию

2.1. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях.

При оплате медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях:

1) по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии, а также средств на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях за единицу объема медицинской помощи;

2) за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).

Способ оплаты медицинской помощи за единицу объема используется:

- при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

- при оплате отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

3) по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации.

Способ оплаты по нормативу финансирования структурного подразделения медицинской организации используется при оплате медицинской помощи, оказываемой фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, учитывает критерий соответствия их требованиям, установленным Положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 N 543н "Об утверждении Положения об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению".

Перечень медицинских организаций и их структурных подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с указанием применяемого способа оплаты, приведен в графах 3-6 приложения 1 к настоящему Тарифному соглашению.

Перечень медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, распределенных по уровням (подуровням) оказания медицинской помощи, приведен в приложении 2 к настоящему Тарифному соглашению.

Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях включает расходы на оплату первичной доврачебной, врачебной медико-санитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи, организованной по территориально-участковому принципу, расходы на оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, расходы на финансовое обеспечение мероприятий по проведению профилактических медицинских осмотров, включая диспансеризацию всех видов, за исключением расходов:

- на финансовое обеспечение фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов;

- на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии;

- на оплату медицинской помощи в неотложной форме;

- на оплату медицинской помощи, оказываемой в женских консультациях (врачи специалисты: терапевт, акушер-гинеколог), в консультативно-диагностических отделениях, центрах здоровья, центрах амбулаторной онкологической помощи, травматологических пунктах;

- на оплату диализа;

- на оплату тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

- на оплату медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования.

Финансовое обеспечение профилактических медицинских осмотров и диспансеризации включается в подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц и осуществляется с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая показатели установленного объема профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, проводимых в соответствии с порядками, утверждаемыми Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Законченным случаем (комплексным посещением) профилактического медицинского осмотра/диспансеризации (с учетом этапов проведения) является случаи после завершения комплекса осмотров и обследований, включенных в объем исследований для соответствующей группы граждан. В случае проведения профилактических медицинских осмотров и/или диспансеризации мобильными медицинскими бригадами, а также в выходной день к тарифу комплексного посещения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации применяется коэффициент 1,05.

Медицинские организации могут проводить профилактические медицинские осмотры несовершеннолетним в образовательных учреждениях, не прикрепленным к данной медицинской организации. Оплата в таком случае будет осуществляться за комплексное посещение в соответствии с тарифным соглашением, на основании информационного обмена между медицинской организацией, проводившей профилактический осмотр, и медицинской организацией, выбранной несовершеннолетним или его родителем (законным представителем) для оказания медицинской помощи по гражданско-правовым договорам.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.2021 N 927 "О внесении изменений в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" с 1 июля 2021 года в дополнение к профилактическим медицинским осмотрам и диспансеризации граждане, переболевшие новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), а также иные граждане по их инициативе вправе пройти углубленную диспансеризацию, включающую исследования и иные медицинские вмешательства по перечню, установленному Приложением N 4 к Программе (далее - Перечень исследований).

Оплата медицинской помощи, оказанной при проведении углубленной диспансеризации, осуществляется дополнительно (не включая в подушевой норматив финансирования) в соответствии с порядком проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе:

а) в рамках I этапа углубленной диспансеризации:

- за комплексное посещение, включающее измерение насыщения крови кислородом (сатурация) в покое, проведение спирометрии или спирографии, общий (клинический) анализ крови развернутый, биохимический анализ крови (включая исследования уровня холестерина, уровня липопротеинов низкой плотности, С-реактивного белка, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, исследование уровня креатинина в крови;

- тест с 6-минутной ходьбой - за единицу объема оказания медицинской помощи;

- определение концентрации Д-димера в крови за единицу объема оказания медицинской помощи;

б) в рамках II этапа углубленной диспансеризации:

- проведение эхокардиографии - за единицу объема оказания медицинской помощи;

- проведение компьютерной томографии легких - за единицу объема оказания медицинской помощи;

- дуплексное сканирование вен нижних конечностей за единицу объема оказания медицинской помощи.

Медицинские организации организуют прохождение углубленной диспансеризации гражданином из расчета выполнения всех исследований и иных медицинских вмешательств первого этапа углубленной диспансеризации в течение одного дня.

В случае отказа гражданина (его законного представителя) от проведения одного или нескольких исследований или иных медицинских вмешательств, предусмотренных Перечнем исследований, оформленного в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", углубленная диспансеризация считается завершенной в объеме проведенных исследований и иных медицинских вмешательств в соответствии с пунктом 13 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2021 N 698н "Об утверждении Порядка направления граждан на прохождение углубленной диспансеризации, включая категории граждан, проходящих углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке".

За счет бюджетных ассигнований федерального бюджета осуществляется финансовое обеспечение углубленной диспансеризации, в том числе в 2021 году, за счет иных межбюджетных трансфертов республиканскому бюджету Республики Хакасия на финансовое обеспечение расходных обязательств Республики Хакасия по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия на оплату углубленной диспансеризации.

Перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, и критерии их оценки (включая целевые значения) приведены в приложении 5.1 к настоящему Тарифному соглашению.

Плановый объем средств на осуществление стимулирующих выплат в случае достижения медицинскими организациями целевых значений показателей результативности деятельности формируется в составе средств подушевого финансирования и составляет 1% общего объема финансового обеспечения медицинской организации по дифференцированному подушевому нормативу за соответствующий квартал.

Выплаты медицинским организациям осуществляются ежеквартально по результатам оценки их деятельности в случае достижения целевых значений показателей результативности.

Сумма выплат медицинской организации за достижение целевых значений показателей результативности деятельности (Сстмо) определяется по формуле:

Сстмо = Цб x Кбмо, где:

Цб - стоимость балла;

Кбмо - сумма баллов медицинской организации за достижение целевых значений показателей результативности деятельности.

Цб = Сст / Кб, где:

Сст - общая сумма выплат за достижение целевых значений показателей результативности деятельности;

Кб - суммарное количество баллов за достижение целевых значений показателей результативности деятельности.

Распределение суммы выплат медицинской организации за достижение целевых значений показателей результативности деятельности осуществляется в разрезе страховых медицинских организаций в соответствии с прикрепленным населением.

Оценка выполнения целевых показателей результативности деятельности и определение размеров выплат в разрезе медицинских организаций осуществляются территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Хакасия и доводятся до страховых медицинских организаций.

Перечисление выплат за выполнение целевых показателей результативности деятельности медицинских организаций осуществляется страховыми медицинскими организациями.

За 4 квартал выплаты за достижение целевых значений показателей результативности деятельности осуществляются в полном объеме. В 1 квартале следующего года фондом по итогам 4 квартала производится оценка деятельности медицинских организаций по показателям результативности и осуществляется перерасчет стимулирующей части дифференцированных подушевых нормативов в разрезе страховых медицинских организаций.

Страховые медицинские организации учитывают перераспределение финансовых средств при оплате счетов медицинских организаций.

Средства, полученные медицинской организацией за выполнение целевых показателей результативности деятельности, используются на оплату расходов, включенных в структуру тарифов на оплату медицинской помощи в соответствии с Тарифным соглашением.

Оплата медицинской помощи по видам, не включенным в базовый норматив финансирования, производится за единицу объема медицинской помощи по тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением. Тарифы за единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, устанавливаются едиными для всех медицинских организаций, включенных в один уровень (подуровень) оказания медицинской помощи.

Объемы и тарифы на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии), тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) установлены с учетом применения различных видов и методов исследований систем, органов и тканей человека.

Назначение отдельных диагностических (лабораторных) исследований осуществляется лечащим врачом, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, в том числе специализированную медико-санитарную помощь, при наличии медицинских показаний.

Страховые медицинские организации принимают к оплате услуги при наличии направления на исследования от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе специализированную медико-санитарную помощь, по тарифам и объемам, установленным решением Комиссии.

Проведение молекулярно-генетических исследований с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии осуществляется на территории других субъектов Российской Федерации.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата в амбулаторных условиях осуществляется за услугу диализа.

Оплата проведения диализа осуществляется за услугу гемодиализа.

При планировании и учете объема гарантируемой первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи населению по территориальной программе обязательного медицинского страхования учитываются как посещения и обращения, так и условные единицы трудоемкости (далее - УЕТ).

Среднее количество УЕТ в одной медицинской услуге, применяемое для обоснования объема и стоимости посещений при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, установлено в приложении 3 к настоящему Тарифному соглашению.

При планировании и учете объема учитывается кратность УЕТ в одном посещении, обращении:

- число УЕТ в одном посещении - 4,0;

- число УЕТ в одном обращении - 9,4.

Оплата медицинской помощи по Центрам здоровья производится за выполненные посещения:

а) впервые обратившихся граждан в отчетном году для проведения комплексного обследования;

б) обратившихся граждан для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья, а также граждан, направленных медицинской организацией по месту прикрепления; медицинскими работниками образовательных организаций.

Информация об изменениях:

Пункт 2.2 изменен. - Решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Хакасия от 29 сентября 2021 г. N 9

См. предыдущую редакцию

2.2. Способы оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), и в условиях дневного стационара:

1) за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (клинико-статистическую группу - КСГ);

2) за медицинскую услугу.

Способ оплаты медицинской помощи за медицинскую услугу применяется при оплате услуг диализа;

3) за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения медицинской организации в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар и с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, по объективным причинам, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписки пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летального исхода,