Приложение 1. Заявка на участие в отборе для получения субсидий

Приложение 1
к Положению о Комиссии по отбору муниципальных
образований Республики Хакасия для предоставления
субсидий из республиканского бюджета Республики Хакасия
бюджетам муниципальных образований на реализацию
мероприятий, направленных на приведение параметров
освещенности в соответствие с нормами искусственного
освещения селитебных территорий

Форма заявки

Заявка

___________________________________________________________________

(наименование городского округа, муниципального района, сельсовета)

на участие в отборе для получения субсидий из республиканского

бюджета Республики Хакасия бюджетам муниципальных образований

на реализацию мероприятий, направленных на приведение параметров

освещенности в соответствие с нормами искусственного освещения

селитебных территорий на 2022 год

Лицо, ответственное за энергосбережение и повышение энергоэффективности

на территории муниципального образования (ФИО, контактные телефоны,

электронный адрес): ___________________________________________________________________

ФИО, контактные телефоны, адрес электронной почты должностного лица,

ответственного за представление данной заявки __________________________________________

Таблица 1

N п/п	Наименование товара, работы, услуги	Наименование и местонахождение (адрес) объекта	Характеристики оборудования (товара, услуги)	Ориентировочная стоимость реализации мероприятия на 2022 год (тыс. рублей), в том числе
				Планируемый объем финансирования за счет средств местного бюджета (тыс. рублей)	Потребность в средствах республиканского бюджета для реализации мероприятия (тыс. рублей)
1	2	3	4	5	6
1	Организация уличного освещения на территориях муниципальных образований
1.1.	Организация уличного освещения на территориях муниципальных образований	Вписать наименование проводимых мероприятий и название улицы населенного пункта, на которой планируется организация уличного освещения на территориях муниципальных образований
1.2.	Организация уличного освещения на территориях муниципальных образований	Вписать наименование проводимых мероприятий и название улицы населенного пункта, на которой планируется организация уличного освещения на территориях муниципальных образований
...
1.n	Организация уличного освещения на территориях муниципальных образований	Вписать наименование проводимых мероприятий и название улицы населенного пункта, на которой планируется организация уличного освещения на территориях муниципальных образований
Всего по заявке

В случае, если у муниципального образования нет потребности в средствах республиканского бюджета для реализации одного из мероприятий, его следует исключить из Заявки на участие в отборе для получения субсидий из республиканского бюджета Республики Хакасия, муниципальных образований на реализацию мероприятий, приведение параметров освещенности в соответствие с нормами искусственного освещения селитебных территорий в 2022 году.

Глава администрации

муниципального образования: _________________/_____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.