Приложение 1. Образец бланка заявления на выдачу (продление) удостоверения многодетной семьи на получение мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 13 августа 2021 г. - Приказ Министерства труда и занятости Республики Хакасия от 16 июля 2021 г. N 177Д

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку выдачи, замены удостоверения
многодетной семьи на получение
мер социальной поддержки

(с изменениями от 16 июля 2021 г.)

Образец
бланка заявления на выдачу (продление) удостоверения многодетной семьи на получение мер социальной поддержки

В отделение государственного казенного

учреждения Республики Хакасия

"Управление социальной поддержки

населения"

Заявление

Я, ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

дата рождения __________________ гражданство _________________________

проживающий(ая) по адресу:____________________________________________

______________________________________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу:_________________________________________

_____________________________________________тел._____________________

адрес электронной почты ______________________________________________

паспорт: серия ________ номер ____________ дата выдачи _______________

кем выдан ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

СНИЛС _____________________________________

Прошу выдать (продлить) удостоверение многодетной семьи на получение

мер социальной поддержки:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Для выдачи (продления) удостоверения многодетной семьи на получение

 мер социальной поддержки представляю следующие документы:

______________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

Обязуюсь извещать не позднее чем в месячный срок управление социальной поддержки населения обо всех изменениях в составе семьи, а также иных обстоятельствах, влияющих на предоставление мер социальной поддержки, сдать удостоверение при утрате статуса многодетной семьи.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" __________ 20__ года ___________________________________________

                                       (подпись, Ф.И.О. заявителя)

Прошу о принятом решении сообщить: письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении; в электронной форме (е- mail: )._____________________________________________

(при наличии)

"___" __________ 20__ года ___________________________________________

                                       (подпись, Ф.И.О. заявителя)

Принял специалист "___" _______ 20__ г. ______________________________

______________________________________________________________________

               (подпись)                         (расшифровка)