Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2022 г. - Постановление Правительства Республики Хакасия от 30 декабря 2021 г. N 723

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты,
назначаемой на третьего либо
последующего ребенка в возрасте
до трех лет, рожденного после
1 января 2020 года, за исключением
приемных детей и детей, находящихся
под опекой (попечительством)

(с изменениями от 30 декабря 2021 г.)

                                     В отделение ГКУ РХ "Управление

                                     социальной поддержки населения"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

1. Я, _____________________________________________________________.

                   (ФИО заявителя, представителя)

2. Дата рождения __________________________________________________.

3. Сведения о принадлежности к гражданству ________________________.

4. Адрес места жительства, адрес электронной  почты  (почтовый адрес

места жительства, пребывания, фактического проживания) _____________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

                      (нужное подчеркнуть)

5. Контактный телефон _____________________________________________.

6. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________.

7. Документ, удостоверяющий личность, ______________________________

___________________________________________________________________.

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Реквизиты  документа,  подтверждающего право многодетной семьи на

получение мер социальной поддержки

___________________________________________________________________.

         (наименование, номер, дата выдачи, кем выдан)

Прошу   выплатить   ежемесячную  денежную  выплату,  назначаемую  на

третьего  либо   последующего  ребенка  в   возрасте  до  трех  лет,

рожденного (усыновленного) после 1 января  2020 года, за исключением

приемных детей и детей,  находящихся  под  опекой  (попечительством)

(далее - ежемесячная денежная выплата):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

Сообщаю, что состав моей семьи состоит из следующих граждан (фамилия, имя, отчество членов семьи полностью):

1
2
3
4
5
6

Для назначения ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4
5
6

В течение последних 12 месяцев доход нашей семьи составил:

N п/п	Вид дохода	Сумма дохода
1
2
3
4
5
6
Итого

    Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указать лицевой счет заявителя (представителя), открытый в

 кредитной организации (банке), или через отделение почтовой связи)

    Об  ответственности  за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ______________________________________.

                                            (подпись)

    О   принятом  решении  прошу   уведомить   письменно,   направив

уведомление по указанному адресу,  на  адрес  электронной  почты,  в

телефонном режиме

                      (подчеркнуть нужное).

"__" __________ 20__ года    _______________________________________

                                            (подпись)

    Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" __________ 20__ года    _______________________________________

                                      (подпись, расшифровка)