Приложение 2. Информация об участнике отбора

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 7 мая 2021 г. - Постановление Правительства Республики Хакасия от 30 апреля 2021 г. N 222

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Порядку предоставления грантов "Агростартап",
источником финансового обеспечения которых
являются средства
федерального бюджета на создание системы
поддержки фермеров и развитие сельской
кооперации и средства республиканского
бюджета Республики Хакасия

(с изменениями от 10 июня 2020 г., 30 апреля 2021 г.)

(Форма)

ИНФОРМАЦИЯ
об участнике отбора
_______________________________________________________
(категория участника отбора)
_______________________________________________________
(наименование крестьянского (фермерского) хозяйства юридического лица, Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации)

N п/п	Наименование	Данные об участнике отбора
1	2	3
1	Основной государственный регистрационный номер, дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя *(1); указание о преобразовании из личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ) (в случае преобразования) *(1)	ОГРН ___________________________ "___" ____________ 20___ г.
		ОГРНИП ________________________ "___" ____________ 20__ г.
		___________________________ из ЛПХ (преобразовано, не преобразовано)
2	Гражданство главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя
3	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
4	Количество постоянных рабочих мест (на дату подачи заявки) *(1)
5	Образование главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации, за исключением сельскохозяйственного (при наличии)	1. ______________________________ (наименование учебного заведения) _______________________________ (уровень образования) _______________________________ (специальность) _______________________________ (квалификация) _______________________________ (наименование, серия, дата, номер документа об образовании)
		2...
6	Образование главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации сельскохозяйственного профиля (среднее профессиональное/ высшее или дополнительное профессиональное (профессиональная переподготовка) (при наличии)	1. ______________________________ (наименование учебного заведения) _______________________________ (уровень образования) _______________________________ (специальность) _______________________________ (квалификация) ________________________________ (наименование, серия, дата, номер документа об образовании)
		2...
7	Трудовой стаж главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации по сельскохозяйственной специальности (при наличии) (в соответствии с записями в трудовой книжке и (или) сведениями о трудовой деятельности)	1. ______________________________ (период работы) ________________________________ (место работы) ________________________________ (должность)
		2...
8	Место жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства, созданного в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве", индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)	________________________________ (индекс, субъект Российской Федерации) ________________________________ (район, населенный пункт) ________________________________ (улица) ________________________________ (номер дома, квартира)
9	Место нахождения хозяйства	1. _______________________________ (кадастровый номер земельного участка) _________________________________ (категория) ________________________________ (адрес) ________________________________ (площадь) ________________________________ (вид права)
		2...
10	Члены крестьянского (фермерского) хозяйства *(2): количество; Ф.И.О. членов (с указанием степени родства) (при наличии)	________________________________ (цифрой, прописью) 1. ______________________________ (фамилия) ________________________________ (имя) ________________________________ (отчество) ________________________________ (гражданство) ________________________________ (степень родства, нахождение в браке)
		2....
11	Участник отбора ранее являлся (указать год получения) / не являлся получателем средств финансовой поддержки (за исключением социальных выплат и выплат на организацию начального этапа предпринимательской деятельности), субсидий, грантов

___________________

*(1) Строка заполняется участниками отбора крестьянскими (фермерскими) хозяйствами и индивидуальными предпринимателями.

*(2) Строка заполняется участниками отбора крестьянскими (фермерскими) хозяйствами.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

С Порядком предоставления грантов "Агростартап", источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета на создание системы поддержки фермеров и развитие сельской кооперации и средства республиканского бюджета Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 23.05.2019 N 235, ознакомлен(а).

    ________________________________________________________________

      (глава крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуальный

            предприниматель, гражданин Российской Федерации)

    ___________ ____________________________________________________

     (подпись)                     (Ф.И.О.)

МП

"___" _________ 20_____ года