Приложение 1. Заявление на участие в конкурсном отборе

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 25 марта 2022 г. - Постановление Правительства Республики Хакасия от 24 марта 2022 г. N 118

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Порядку предоставления грантов
"Агростартап", источником финансового
обеспечения которых являются средства
федерального бюджета на создание системы
поддержки фермеров и развитие сельской
кооперации и средства республиканского
бюджета Республики Хакасия

(с изменениями от 25 июля, 14 октября 2019 г., 10 июня 2020 г.,

30 апреля 2021 г., 24 марта 2022 г.)

(Форма)

                                В Министерство сельского хозяйства и

                                   продовольствия Республики Хакасия

       от __________________________________________________________

         (глава крестьянского (фермерского хозяйства, индивидуальный

              предприниматель, гражданин Российской Федерации)

       _____________________________________________________________

           (Ф.И.О. главы крестьянского (фермерского хозяйства,

          индивидуального предпринимателя, гражданина Российской

                               Федерации)

       адрес места регистрации: ____________________________________

                     (почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

       _____________________________________________________________

           район, населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

       адрес места жительства: _____________________________________

                     (почтовый индекс, субъект Российской Федерации,

       _____________________________________________________________

          район, населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

       тел. _____________________ e-mail ___________________________

       ИНН ___________________ ОГРН (ОГРНИП) _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на участие в конкурсном отборе

    Я, _____________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

являющийся _________________________________________________________

        (глава крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуальный

             предприниматель, гражданин Российской Федерации)

прошу рассмотреть мою заявку и предоставить мне грант  "Агростартап"

в размере ____________ (___________________________________________)

           (цифрами)                     (прописью)

рублей на финансовое обеспечение  части затрат,  предусмотренных  на

реализацию  проекта   создания   и (или)   развития   хозяйства   по

направлению

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     (разведение крупного рогатого скота мясного или молочного

      направлений, овец, коз, мясных табунных лошадей и другое)

    Даю   согласие  на   публикацию (размещение)  в   информационно-

телекоммуникационной сети "Интернет" информации о себе как о

___________________________________________________________________,

   (глава крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуальный

       предприниматель, гражданин Российской Федерации)

являющемся участником отбора, о поданной мною для участия  в  отборе

заявке, иной информации обо мне, связанной  с  данным  отбором,  даю

согласие на обработку персональных данных *(1).

    Подтверждаю    соответствие   категории   участников   отбора  и

требованиям к участникам отбора, предъявляемым к участникам отбора и

достоверность представленной в составе заявки информации.

    Представляю опись прилагаемых к настоящему заявлению документов.

N п/п	Наименование документа *(2)	Количество листов	Номер страницы	Отметка о наличии *(3)
1	2	3	4	5
1	Копия паспорта гражданина (паспортов граждан) Российской Федерации
2	Информация об участнике отбора
3	_______________________________ (копия соглашения о создании крестьянского (фермерского) хозяйства между членами крестьянского (фермерского) хозяйства и избрании индивидуального предпринимателя главой крестьянского (фермерского) хозяйства или копия решения индивидуального предпринимателя о ведении крестьянского (фермерского) хозяйства в качестве главы крестьянского (фермерского) хозяйства от "___" ________ 20____ г.
4	______________________________ (наименование документа, подтверждающего наличие расчетного счета (счета) и денежных средств) от "___" ________ 20____ г.
5	Справка, выданная территориальным органом Фонда социального страхования Российской Федерации от "___" ________ 20____ г.
6	Справка, выданная территориальным органом Федеральной налоговой службы от "___" ________ 20____ г.
7	Согласие на обработку персональных данных от "___" ________ 20____ г., "___" ________ 20____ г.
8	Проект создания и (или) развития хозяйства (с приложением копий документов, подтверждающих содержащиеся в нем сведения о наличии у участника отбора материально-технической базы)
9	Копия _________________________ (наименование документа, подтверждающего наличие права собственности или пользования на земельный участок, на котором осуществляется (планируется) ведение хозяйства) от "___" ________ 20____ г.
10	Копия уведомления об использовании права на освобождение от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанных с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость от "___" ________ 20____ г.
11	Обязательство от "___" ________ 20____ г.
12	Документы, предусмотренные подпунктами 13-20 пункта 3.1 настоящего Порядка в зависимости от планируемых направлений расходования гранта "Агростартап": _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________
13	Дополнительные документы: _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________

--------------------------------

*(1) Для участника отбора, являющегося крестьянским (фермерским) хозяйством, созданным в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве", индивидуальным предпринимателем, гражданином Российской Федерации).

*(2) Перечень документов предусмотрен пунктом 3.1 настоящего Порядка.

*(3) Заполняется работником Министерства сельского хозяйства и продовольствия Республики Хакасия, осуществляющим прием заявок.

    ________________________________________________________________

      (глава крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуальный

          предприниматель, гражданин Российской Федерации)

    ____________ ___________________________________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)

    МП

    "___" __________ 20____ года

    Отметка о принятии заявки:

    Дата представления: "___" __________ 20____ года

    Заявка N _________________

    Работник  Министерства  сельского  хозяйства  и   продовольствия

Республики Хакасия, принявший заявку

   ____________ ____________________________________________________

     (подпись)                (Ф.И.О. полностью)