Приложение N 3. Аттестационный лист

Приложение N 3
к Административному регламенту

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

2. Год, число и месяц рождения ______________________________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность________________________________________________________________ ________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания___________________________________________________________________ ________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации_______________________________________________________________ _________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)________________________________

7. Общий трудовой стаж_____________________________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч. выполнения рекомендаций предыдущей аттестации)____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

9. Рекомендации аттестационной комиссии_____________________________________________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

10. Решение аттестационной комиссии________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________

_________________________________________________________________________ ________

соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности); не соответствует занимаемой должности (указывается наименование должности)

11. Количественный состав аттестационной комиссии________________

На заседании присутствовало_______членов аттестационной комиссии

Количество голосов за_____, против______

12. Примечания_______________________________________________________________ _____

_________________________________________________________________________ ________

Председатель

аттестационной комиссии              (подпись)              (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной комиссии              (подпись)              (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии              (подпись)              (расшифровка подписи)

Члены

аттестационной комиссии

(подпись)                             (расшифровка подписи)____________

(подпись)                             (расшифровка подписи)_____________

Дата проведения аттестации

____________________________

С аттестационным листом ознакомлен (а)_____________________________

(подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласна (согласен); не согласна (не

согласен)______________

                                                                             (подпись)