Приложение N 4.Аттестационный лист

Приложение N 4
к Административному регламенту

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Год, число и месяц рождения ___________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту

должность _____________________________________________________

________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени,

ученого звания __________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

_______________________________________________________________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения

аттестации______________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности)_____________

_______________________________________________________________

7. Общий трудовой стаж__________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

______________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии____________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии_______________________________

(уровень квалификации по должности (указывается должность педагогического

работника) соответствует (не соответствует) требованиям, предъявляемым к

первой (высшей) квалификационной категории

11. Количественный состав аттестационной комиссии __________________

На заседании присутствовало ________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за ______, против ________

12. Примечания __________________________________________________

________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии      (подпись)           (расшифровка подписи)

Заместитель председателя

аттестационной комиссии      (подпись)           (расшифровка подписи)

Секретарь

аттестационной комиссии      (подпись)           (расшифровка подписи)

Члены

аттестационной комиссии     (подпись)         (расшифровка подписи)

(подпись)         (расшифровка подписи)__________________

Дата проведения аттестации и принятия решения аттестационной комиссией

___________________________

Установлена _______________ квалификационная категория сроком на

5 лет ____________________________________________________________

(дата и номер приказа Министерства образования и науки Республики Хакасия)

М.П.

С аттестационным листом ознакомлен (а) _____________________________

                                       (подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласен (не согласен)

(расшифровка подписи) (подпись) ____________________