Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Закону Республики Хакасия
"Об оказании бесплатной
юридической помощи
в Республике Хакасия"

(наименование участника государственной системы бесплатной юридической помощи)
(фамилия, имя, отчество гражданина)
(название и реквизиты документа,
,
удостоверяющего личность гражданина)
проживающего по адресу
телефон

Заявление

В соответствии с Законом Республики Хакасия от __________ 2012 года N ___ "Об оказании бесплатной юридической помощи в Республике Хакасия" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде _________ по вопросу (вопросам) __________________________________________________

Приложения:	1)
		(документы, обосновывающие требования гражданина об оказании бесплатной юридической помощи)
	2)
	3)
	4)

(дата)		(подпись гражданина)