Приложение N 1. Заявление об отказе от права на земельный участок

Приложение N 1
к Административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Прекращение права постоянного
(бессрочного) пользования земельными участками или
права пожизненного наследуемого владения земельными
участками при отказе землепользователей или
землевладельцев от прав на земельные участки,
расположенные на территории муниципального образования
город Саяногорск"

Примерная форма заявления об отказе от права на земельный участок

                     Руководителю Департамента архитектуры,

                     Градостроительства и недвижимости г. Саяногорска

                     ________________________________________________

                     от _____________________________________________

                           (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                                заявителя - физического лица)

                     ________________________________________________

                     Основной государственный регистрационный

                     номер юридического лица/индивидуального

                     предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) __________________

                     ________________________________________________

                     ИНН юридического лица/индивидуального

                     предпринимателя ________________________________

                     Юридический адрес/адрес регистрации по месту

                     жительства: ____________________________________

                     ________________________________________________

                     ________________________________________________

                               (индекс, адрес полностью)

                     Адрес электронной почты для связи с заявителем

                     ________________________________________________

                     Документ, удостоверяющий личность заявителя -

                     физического лица: ______________________________

                     ________________________________________________

                     ________________________________________________

                            (наименование документа, серия,

                               номер, кем и когда выдан)

                     Представитель по доверенности: _________________

                     ________________________________________________

                     ________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

                     Доверенность от ________________________ N _____

                     Телефоны заявителя: ____________________________

Заявление

____________________________________________________________________,

            (наименование юр. лица, Ф.И.О. гражданина)

в порядке ст. 45, ст. 53 Земельного кодекса РФ отказываюсь от права

_________________________________________________ земельным участком,

  (указать право пользования земельным участком)

с кадастровым номером ______________________________________________,

площадью ________ кв. м, расположенным по адресу: Республика Хакасия,

город Саяногорск, ___________________________________________________

_____________________________________________________________________

занимаемым на основании: ____________________________________________

                             (указать основание предоставления

                                     земельного участка)

для использования __________________________________________________.

                   (указать цель использования земельного участка)

     Результат предоставления муниципальной услуги может быть получен

мной в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении

/направлен посредством почтового отправления в мой адрес (ненужное

зачеркнуть).

     Я, заявитель - физическое лицо, информирован(-а), что в целях

получения муниципальной услуги мною - субъектом персональных данных

должно быть принято решение о предоставлении моих персональных данных

и дано согласие на их обработку в письменной форме путем заполнения

типовой формы согласия на обработку персональных данных, утвержденной

в органе местного самоуправления, либо, в противном случае, мне будут

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои

персональные данные.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ____________________________________________________________;

     2) ____________________________________________________________;

     3) ____________________________________________________________;

     Заявитель

_______________________________________________________ _____________

  (Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя полностью)    (подпись)

Дата ___ _________________ 20__.

     Специалист

_____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, подпись)

Дата ___ _________________ 20__.