Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 2
к Административному регламенту предоставления
Министерством регионального развития Республики Хакасия
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов

Образец
заявления о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

	Министру регионального развития Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении лицензии

Заявитель:

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, N

, выданный

"

"

г.

(кем выдан)

проживающий:

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

телефон:

, факс:

, электронная почта(если имеется):

государственный регистрационный о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

(ОГРН)

,серия свидетельства

, N

выданного

"

"

г.

(указать орган, осуществивший государственную регистрацию, его адрес)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства

, N

, выданного

"

"

г.

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на __________л.

(фамилия и инициалы)		(подпись)

М.П.