Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Министерством регионального развития Республики Хакасия
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов

Образец
заявления о предоставлении лицензии (для юридического лица, оформляется на фирменном бланке)

	Министру регионального развития Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении лицензии

Заявитель:
		(полное наименование организации (в случае если имеется сокращенное и фирменное наименование организации))
адрес места нахождения:
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
телефон:				, факс:			, электронная почта:
организационно-правовая форма:

государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

серия свидетельства

, N

, выданного

"

"

г.

(указать орган, осуществивший государственную регистрацию, его адрес)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

серия свидетельства

, N

, выданного

"

"

г.

в лице

(должность руководителя, фамилия и инициалы)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности

(указать вид деятельности)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ______л.

(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)

М.П.