Приложение N 1. Образец заявления для граждан, обратившихся в Архив с социально-правовыми запросами для установления периодов работы, начислений заработной платы, факта награждения

Приложение N 1
к административному регламенту

Образец
заявления для граждан, обратившихся в Архив с социально-правовыми запросами для установления периодов работы, начислений заработной платы, факта награждения

22.11.2013		В муниципальный архив
N ___________		Администрации МО г. Саяногорск
(порядковый номер по журналу		от Иванова Ивана Ивановича
регистрации, проставляется специалистом		(фамилия, имя, отчество полностью)
Архива)		дата рождения 02.03.1951 г.
		домашний адрес: г. Саяногорск
		Советский, 7-137 тел. 6-77-88

Заявление
Прошу выдать архивную справку о стаже работы, заработной плате (нужное подчеркнуть)

за период		с марта 1981 г. по февраль 1987 г.
		(указать месяц и год)
работал (а) на(в)		Саянский алюминиевый завод
		(полное название организации, предприятия)
в цехе (отделе), на участке		Электролизный цех, корпус N2
		(название структурного подразделения)
в качестве		электролизника
		(указать полностью профессию, специальность)
Указать были ли переводы:
	(при отсутствии трудовой книжки)

Смена фамилии с _________________________ на _____________________________________

Год смены фамилии: ____________________

Отпуск по уходу да детьми: ________________________________________________________

Год увольнения: _________________________________________________________________

Справка необходима для начисления пенсии
		(подпись заявителя)