Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку выплаты лицам,
удостоенным звания "Почетный
гражданин Республики Хакасия",
единовременного денежного вознаграждения,
а также денежного вознаграждения
ко Дню Республики Хакасия

(Форма)

	В Минтруд РХ
	,
	(Ф.И.О. полностью)
	проживающего(ей) по адресу
					(индекс)
	(полный адрес)
	паспорт: серия			номер
	когда выдан			кем выдан
	контактный телефон:

Заявление

В соответствии с Законом Республики Хакасия от 29.12.2011 N 132-ЗРХ "О звании "Почетный гражданин Республики Хакасия", постановлением Правительства Республики Хакасия от __________N_______ "О мерах по реализации Закона Республики Хакасия от 29.12.2011 N 132-ЗРХ "О звании "Почетный гражданин Республики Хакасия" прошу выплатить мне единовременное денежное вознаграждение в размере пятисот тысяч рублей, а также ежегодно выплачивать денежное вознаграждение ко Дню Республики Хакасия в размере пяти тысяч рублей.

Денежные вознаграждения прошу перечислить по следующим реквизитам:

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Правильность представленных заявителем сведений на основании подлинных документов подтверждаю.

Специалист:
	(Ф.И.О. специалиста, должность)

(дата)		(подпись)