Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление в аренду, безвозмездное
пользование государственного имущества,
составляющего казну Республики Хакасия"

Образец заявления
О предоставлении в аренду. безвозмездное пользование государственного имущества, составляющего казну Республики Хакасия

	Председателю Государственного комитета
	Республики Хакасия по управлению
	государственным имуществом
	(Ф.И.О. руководителя)

Заявление

(полное наименование юридического лица, ФИО физического лица)
ИНН		КПП		ОГРН	,

действующего на основании:

устава

положения

(указать иной вид документа) ______________________________________,

зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое или индивидуальный предприниматель)

,

Свидетельство о государственной регистрации N

от

выдано "

"

года

,

(когда и кем выдано)

ОКПО

Паспортные данные (для физического лица)

Место нахождения, указанное в регистрационных документах (для юридического лица)

.

Фактическое местоположение (для юридического лица)

.

Место регистрации (для физического лица)

Почтовый адрес

В лице

(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения

,

паспорт серии

N

,

код подразделения

,

(иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

года

,

(когда и кем выдан)

адрес проживания

(полностью место фактического проживания)

контактный телефон

,

действующий на основании:

устава

положения

протокола об избрании руководителя

	доверенности N		,	выданной
					(когда и кем выдана)
(указать иное)

Прошу предоставить государственную услугу "Предоставление в аренду, безвозмездное пользование государственного имущества, составляющего казну Республики Хакасия" (нужное подчеркнуть)

в отношении государственного имущества Республики Хакасия (нужное отметить в квадрате):

нежилое помещение               нежилое здание

(указать иное) ______________________________

общей площадью (для объектов недвижимого имущества) ___________________________ кв. м.

Объект недвижимости (иное имущество) расположен по адресу (точный адрес):

с предоставлением права аренды.

Прошу заключить договор аренды, безвозмездного пользования государственного имущества (нужное подчеркнуть.

Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении
	(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

не проводится процедура ликвидации, банкротства, деятельность не приостановлена, а также что нет задолженности по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год.

К письму прилагаются (перечень прилагаемых документов):

Я,

,

предупрежден (а)

о возможном приостановлении, отказе в предоставлении государственной услуги

(заполнять в случае необходимости).

Документы, представленные для предоставления государственной услуги, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Второй экземпляр заявления о предоставлении государственной услуги "Предоставление государственного имущества Республики Хакасия в аренду, безвозмездное пользование" получил(а).

Входящий номер заявления N ____________

"____" ____________________200_ г. "__" ч "__" мин.

(дата и время подачи заявления)

	/	/
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)