Приложение 1. Форма заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 26 марта 2014 г. N 123 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на улучшение
жилищных условий и Правилам направления средств
(части средств) республиканского материнского
(семейного) капитала на улучшение жилищных условий

(Форма)

В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения ________________"

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Я,___________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,отчество)

_____________________________________________________________________

1. Статус ___________________________________________________________

                (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ____________________________________________________

(число,месяц,год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Серия и номер сертификата ________________________________________

4. Сертификат выдан _________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность ________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

_____________________________________________________________________

                        (число, месяц, год)

8. Сведения о представителе _________________________________________

_____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Документ, удостоверяющий личность представителя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Прошу направить средства (часть средств) республиканского

материнского (семейного) капитала на улучшение

жилищных условий ____________________________________________________

                        (указать вид расходов)

_____________________________________________________________________

в размере __________ руб. ___ коп. __________________________________

_____________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему

заявлению. Средствами республиканского материнского (семейного)

капитала ранее ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

        (указать не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры социальной поддержки __________

____________________________________________________________________;

               (указать не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей); __________________________________;

           (указать не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением

которого возникло право на дополнительные меры социальной поддержки

____________________________________________________________________;

              (указать не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка,

в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры

социальной поддержки

____________________________________________________________________;

              (указать не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры социальной поддержки

____________________________________________________________________;

              (указать не принималось (принималось))

С Правилами подачи заявления о распоряжении средствами

(частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением

Правительства Республики Хакасия от 11.04.2012 N 232, ознакомлен(а)

_____________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных

сведений предупреждена (предупрежден)

_____________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

9. __________________________________________________________________

10. _________________________________________________________________

11. _________________________________________________________________

12. _________________________________________________________________

Даю согласие на обработку моих персональных данных

" ___ " ________________ 20__ года                ___________________

                                                  (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам _____________________

                                        (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ________________________

зарегистрированы ____________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами республиканского материнского

(семейного) капитала и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы ____________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Приложение
к заявлению о распоряжении
средствами (частью средств)
республиканского материнского
(семейного) капитала

Реквизиты получателя средств ________________________________________

              (наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Почтовый адрес ______________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________

БИК _________________________________________________________________

КПП _________________________________________________________________

Банк получателя _____________________________________________________

P/счет ______________________________________________________________

К/счет ______________________________________________________________

Сроки перечисления средств

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________