Приложение 3. Форма заявления об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 26 марта 2014 г. N 123 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к Правилам подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на получение
среднего или высшего профессионального
образования ребенком (детьми) и Правилам
направления средств (части средств) республиканского
материнского (семейного) капитала на получение
среднего или высшего профессионального
образования ребенком (детьми)

(Форма)

В ГКУ РХ "Управление социальной поддержки населения ________________"

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами (частью средств) республиканского материнского (семейного) капитала

Я,___________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_____________________________________________________________________

1. Статус ___________________________________________________________

               (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Серия и номер сертификата ________________________________________

3. Сертификат выдан _________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

4. Документ, удостоверяющий личность ________________________________

_____________________________________________________________________

              (наименование, номер и серия документа)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                        (кем и когда выдан)

5. Адрес места жительства ___________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

6. Сведения о представителе _________________________________________

_____________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Документ, удостоверяющий личность представителя __________________

_____________________________________________________________________

             (наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу аннулировать заявление о распоряжении средствами

(частью средств) республиканского материнского (семейного)

капитала от ______________ N _____

_____________________________________________________________________

____________________________ ________________________________________

           (дата)                      (подпись заявителя)

_____________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) ____________________________________

зарегистрированы ____________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами республиканского материнского (семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрированы _____________________________________ (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ _____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)";