Приложение 2. Форма анкеты о семейном и материально-бытовом положении

Приложение 2
к Порядку назначения, определения размера и
выплаты государственной социальной помощи
на основании социального контракта
в Республике Хакасия

(Форма)

Анкета
о семейном и материально-бытовом положении

1. Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных
со мной по одному адресу

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)
1	2	3	4	5	6
		Гражданин

2. Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)

Ф. И. О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для обучающихся в настоящее время	Образование (для лиц старше 15 лет)
1	2	3	4	5	6

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

3. Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за оказанием государственной социальной помощи

N п/п	Ф. И. О.	Вид дохода	Доход
			за каждый месяц			сумма за три месяца
1	2	3	4	5	6	7
1		Доходы от трудовой деятельности зарплат, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)
2		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)
3		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)
4		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Пенсия
		Ежемесячная денежная выплата
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, стипендии и иные выплаты), нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и иные доходы, указать их вид)

Прошу исключить из об