Приложение 2

Приложение 2
к приказу
Минрегиона Хакасии
от 8 апреля 2013 г. N 090-110-п

"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством регионального развития
Республики Хакасия государственной услуги по лицензированию
деятельности по заготовке, хранению, переработке
и реализации лома черных металлов, цветных металлов

Образец
заявления о переоформлении лицензии

		Министру регионального развития Республики Хакасия

Заявление
о переоформлении лицензии

Заявитель:

(полное наименование организации (в случае если имеется сокращенное и фирменное наименование организации) либо фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

Основание для переоформления лицензии (ненужное зачеркнуть):

1. реорганизация юридического лица в форме преобразования;

2. изменение наименования юридического лица;

3. изменение адреса места нахождения юридического лица;

4. изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

5. изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

6. изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

7. изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

8. изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица:

старая
новая

Наименование лицензиата - юридического лица:

старое
новое

Место нахождения лицензиата - юридического лица:

старое
новое

Место жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя:

старое
новое

Имя, фамилия и (в случае, если имеется) отчество лицензиата - индивидуального предпринимателя:

старое
новое

Реквизиты документа, удостоверяющего личность лицензиата - индивидуального предпринимателя:

старые
новые
Места осуществления лицензируемого вида деятельности (новые):

Обособленные подразделения, на которых деятельность не осуществляется:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(новые):

Дата наступления обстоятельств, повлекших за собой переоформление лицензии:

"

"

201

г.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:

Приложения:

1.
2.

Дата подачи заявления

"

"

201

г.

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель):

(подпись, фамилия, имя, отчество)

М.П.

Ф.И.О. доверенного лица, подающего заявление (реквизиты документа, удостоверяющего личность

доверенного лица):
Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление:
"		"			201		г.