Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к Закону
Республики Хакасия
"О предоставлении жилых
помещений детям-сиротам,
детям, оставшимся без попечения
родителей, лицам из их числа"

	В
		(наименование уполномоченного органа)
	от
				,
	проживающего (ей) по адресу:
				,
	зарегистрированного (ой) по адресу:
	Телефон

Заявление

Я,		,
	(Ф.И.О. заявителя полностью)

прошу включить меня в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями, по следующим основаниям _____________________________________________________

	,
(указать основания)

в том числе в связи с принятием в отношении меня

(наименование органа)

решения от ____________ N _________________ об установлении факта невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении.

Жилое помещение прошу предоставить в
	(указать населенный пункт)

Подпись ___________________ Дата _____________________