Приложение N 3. Анкета субъекта малого или среднего предпринимательства

Приложение N 3
к Положению "О субсидировании субъектам
малого и среднего предпринимательства части
процентных ставок по кредитам, привлекаемым
для реализации инвестиционных проектов, или
части затрат на уплату лизинговых платежей по
договорам финансовой аренды"

Анкета
субъекта малого или среднего предпринимательства

____________________________________________________________________ _________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Место, дата государственной регистрации ________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

ИНН/ОГРН _________________________________________________________________________ ___

Место нахождения юридического лица (место жительства - для

индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________________

Телефон (_____)________________ Факс ________________ Е-mail ____________________________

Основной(ые) виды деятельности: _______________________________________________________

Экономические показатели	Ед. измер.	Предыдущий год	Последний отчетный период текущего года
Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без учета НДС)	тыс. руб.
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. руб.
Средняя численность работников	человек
Среднемесячная заработная плата	рублей

Краткое описание выпускаемой продукции (в том числе

конкурентоспособность товаров, услуг и положительная репутация

фирменной марки) ______________________________________________________________________

Освоение новых технологий и выпуск новой конкурентоспособной продукции _________________________________________________________________________ ___________________

Применяемая система налогообложения: общая, упрощенная система налогообложения (УСН), система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности (ЕНВД), система налогообложения для сельскохозяйственных товаропроизводителей (единый сельскохозяйственный налог) (нужное подчеркнуть).

Структура уставного (складочного) капитала (паевого фонда)(для юридических лиц):

- суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов______________%;

- доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства _______________ %.

Руководитель организации (предприниматель)	_______________________/	____________________/
	(подпись)	(Ф.И.О.)
Главный бухгалтер	_______________________/	____________________/
	(подпись)	(Ф.И.О.)

"____"_____________ 20___г.

М.П.