Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту Государственного комитета

по лесу Республики Хакасия по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешения на выполнение работ
по геологическому изучению недр

Председателю Государственного комитета по лесу Республики Хакасия от юридическое лицо

(полное и сокращенное наименование)

в лице

,

действующего на основании

(наименование документа, реквизиты)

Юридический адрес:

Фактический адрес:

Телефон, факс, электр. почта

ИНН

КПП

ОГРН

Банковские реквизиты:

БИК

,

Р/с

,

К/с

Наименование банка и его отделения

Индивидуальный предприниматель:

(фамилия имя отчество)

Адрес регистрации:

Адрес фактического проживания:

Паспорт:

,

Выдан:

Телефон, факс, электр.почта

ИНН

ОГРНИП

Свидетельство от

"

"

N

выдано

Реквизиты банка:

,

БИК

,

Р/с

,

К/с

	Наименование банка и его отделения
	Личный счет заявителя

Заявление

Прошу выдать разрешение на выполнение работ согласно п. 1 настоящего Административного регламента на землях лесного фонда.

Местоположение земель лесного фонда, необходимых для выполнения планируемых работ _________________________________________________________________________ _______________

Площадь земель лесного фонда ____________________________________________________

Обоснование цели и вида использования лесов _______________________________________

Обоснование срока выполнения работ _______________________________________________

	Реквизиты лицензии
		(муниципальный район расположения недр, серия, номер и вид лицензии)

Приложение к заявлению:

а) копия свидетельства о постановке на налоговый учет в налоговом органе;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя;

в) картографические материалы, содержащие местоположение и площадь земель лесного фонда, на которых планируется выполнение работ по геологическому изучению недр;

г) копия государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению недр для государственных нужд (предоставляется заявителем при наличии такого контракта).

(подпись)		(Ф. И. О. заявителя)

М. П.

"____"______________________20__ г.