Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления Министерством
регионального развития Республики Хакасия государственной
услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции

(дата номер)

Заявление
о выдаче лицензии

Организация-заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________ _

Наименование банка _______________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________________________

Просит выдать лицензию на осуществление ___________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

Место нахождения обособленного подразделения организации-заявителя, осуществляющего розничную продажу алкогольной продукции с описанием объекта права (недвижимости) ________________

____________________________________________________________________ ______________

Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель организации-заявителя
	подпись	(Ф.И.О.)

МП