Приложение 4. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления Министерством
регионального развития Республики Хакасия государственной
услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции

(дата номер)

Заявление
о продлении срока действия лицензии

Организация-заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________________

____________________________________________________________________ ______________

Место нахождения обособленного подразделения организации-заявителя, осуществляющего розничную продажу алкогольной продукции с описанием объекта права (недвижимости) ________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________ _

Просит продлить срок действия лицензии
		(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление
	(вид деятельности, указанный в лицензии)

На срок _________________________________________________________________________ _

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель организации-заявителя
	подпись	(Ф.И.О.)

МП