Приложение 5. Заявление о прекращении действия лицензии

Приложение 5
к Административному регламенту предоставления Министерством
регионального развития Республики Хакасия государственной
услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции

(дата номер)

Заявление
о прекращении действия лицензии

Организация-заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________ _

Место нахождения обособленного подразделения организации-заявителя, осуществляющего розничную продажу алкогольной продукции с описанием объекта права (недвижимости) ________________

____________________________________________________________________ ______________

Просит прекратить действие лицензии
			(серия, номер, дата выдачи)
на осуществление
		(вид деятельности, указанный в лицензии)
с
	(дата)

Приложение: (бланк лицензии)

Руководитель организации-заявителя
	подпись	(Ф.И.О.)

МП