Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством регионального развития Республики Хакасия
государственной услуги по лицензированию деятельности
по заготовке, хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

Образец
заявления о переоформлении лицензии

	Министру регионального развития Республики Хакасия

Заявление
о переоформлении лицензии

Заявитель:
	(полное наименование организации (в случае если имеется сокращенное и фирменное наименование организации) либо фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

Основание для переоформления лицензии (ненужное зачеркнуть):

1) реорганизация юридического лица в форме преобразования;

2) изменение наименования юридического лица;

3) изменение адреса места нахождения юридического лица;

4) изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

5) изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя,

6) изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

7) изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

8) изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица:

старая
новая

Наименование лицензиата - юридического лица:

старое
новое

Место нахождения лицензиата - юридического лица:

старое
новое

Место жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя:

старое
новое

Имя, фамилия и (в случае, если имеется) отчество лицензиата - индивидуального предпринимателя:

старое
новое

Реквизиты документа, удостоверяющего личность лицензиата - индивидуального предпринимателя:

старые
новые
Места осуществления лицензируемого вида деятельности (новые):

Обособленные подразделения, на которых деятельность не осуществляется:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(новые):

Дата наступления обстоятельств, повлекших за собой переоформление лицензии:

"

"

201

г.

Приложения :

1.
2.
Дата подачи заявления		"		"		20		г.
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель):
(подпись, фамилия, имя, отчество)

М.П.

Ф.И.О. доверенного лица, подающего заявление (реквизиты документа, удостоверяющего личность доверенного лица): ________________________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись специалиста, принявшего заявление:__________________________________

"

"

201

г.