Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1
к Закону Республики Хакасия
"О звании "Почетный гражданин
Республики Хакасия"

Наградной лист

(республика, муниципальное образование)

(наименование награды)

1. Фамилия

имя, отчество

2. Должность, место работы

3. Пол

4. Дата рождения

(число, месяц, год)

5. Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание

8. Какими государственными наградами Российской Федерации награжден(а), дата награждения

9. Какими наградами Республики Хакасия награжден(а), дата награждения

10. Домашний адрес

11. Общий стаж работы

Стаж работы в отрасли

Стаж работы в данном коллективе

12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях,

военную службу)

Сведения в пп. 1 - 12 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.	(должность, подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению
Кандидатура		рекомендована собранием коллектива
(наименование организации, органа местного самоуправления, дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации		Председатель собрания коллектива или его совета
(подпись)		(подпись)
(фамилия и инициалы)		(фамилия и инициалы)

М.П.

"___"__________________ 20___ г.

(руководитель органа местного самоуправления муниципального образования)

(подпись)		(фамилия и инициалы)

М.П.

"___"__________________ 20___ г.

(руководитель исполнительного органа государственной власти Республики Хакасия, осуществляющего функции по проведению государственной политики и нормативно-правовому регулированию в установленной сфере деятельности)

(подпись)		(фамилия и инициалы)

М.П.

"___"__________________ 20___ г.

(заключение Комиссии по присвоению звания "Почетный гражданин Республики Хакасия")