Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи ребенку, поступившему в высшее учебное заведение

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной материальной
помощи ребенку, поступившему
в высшее учебное заведение

(Форма)

В Управление социальной поддержки населения
муниципального образования ___________________

Заявление
о предоставлении единовременной материальной помощи ребенку, поступившему в высшее учебное заведение

	Я,
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий (проживающая) по адресу:
Тел.

	Дата рождения
ВИД ДОКУМЕНТА	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выплатить мне единовременную материальную помощь для ребенка (детей), поступившему (поступивших) в высшее учебное заведение:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3

Для предоставления единовременной материальной помощи на ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3

В течение последних трех месяцев доход нашей семьи составил:

N п/п	Вид дохода	Сумма дохода
1
2
3
Итого

Прошу перечислить единовременную материальную помощь на счет ______________________________________ и о принятом решении сообщить:

- письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

- в электронной форме.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)