Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты на ребенка, обучающегося в общеобразовательном учреждении, для подготовки к началу учебного года

Приложение
к Порядку предоставления ежегодной
денежной выплаты на ребенка,
обучающегося в общеобразовательном
учреждении, для подготовки к началу
учебного года

(Форма)

В Управление социальной поддержки
населения муниципального образования
__________________________________

Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты на ребенка, обучающегося в общеобразовательном учреждении, для подготовки к началу учебного года

	Я,
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий (проживающая) по адресу:
Тел.

	Дата рождения
ВИД ДОКУМЕНТА	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выплатить мне ежегодную денежную выплату для подготовки ребенка (детей), обучающегося (обучающихся) в общеобразовательном учреждении, к началу учебного года:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3

Для предоставления ежегодной денежной выплаты на ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3

Прошу перечислить ежегодную денежную выплату на счет _____________________________________ и о принятом решении сообщить:

- письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

- в электронной форме.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)