Приложение. Анкета участника конкурса на соискание премий Председателя Правительства Республики Хакасия учащейся и работающей молодежи

Приложение к Положению
о конкурсе на соискание премий
Председателя Правительства
Республики Хакасия
учащейся и работающей
молодежи

Анкета
участника конкурса на соискание премий
Председателя Правительства Республики Хакасия
учащейся и работающей молодежи

      1. Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

      2. Полное наименование и адрес организации (учреждения),

выдвинувшей участника ____________________________________________________________

      3. Полное наименование и адрес организации (учреждения),

являющейся основным местом учебы (работы) ________________________________________

      4. Домашний адрес __________________________________________________________

      5. Домашний телефон ________________________________________________________

      6. Контактный телефон (с указанием контактного лица) _______________________

      7. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

      8. Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан) либо

данные свидетельства о рождении __________________________________________________

      9. ИНН _____________________________________________________________________

      10. Пенсионное страховое свидетельство _____________________________________

                         ______________

                         личная подпись