Приложение 1. Акт обследования помещения

Приложение 1
к Положению о межведомственной комиссии
по вопросам признания помещения жилым
помещением, жилого помещения непригодным
для проживания и многоквартирного дома
аварийным и подлежащим сносу, относящихся
к жилищному фонду Республики Хакасия

                                   АКТ

                          обследования помещения

  N _______________________________________________________________________________________________________

                                                                   (дата)

 __________________________________________________________________________________________________________

 (месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

  Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

                        (кем назначена, наименование дата, номер решения о созыве комиссии)

  в составе председателя __________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О, занимаемая должность и место работы)

  и членов комиссии _______________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О, занимаемая должность и место работы)

  при участии приглашенных экспертов ______________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О, занимаемая должность и место работы)

  и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О, занимаемая должность и место работы)

  произвела обследование помещения по заявлению ___________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

               (реквизиты заявителя: Ф.И.О и адрес - для физического лица, наименование организации

                                   и занимаемая должность - для юридического лица)

  и составила настоящий акт обследования помещения ________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

               (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в  эксплуатацию)

  Краткое     описание    состояния    жилого    помещения,    инженерных

систем    здания,  оборудования   и  механизмов  и  прилегающей  к зданию

территории ________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

  Сведения   о   несоответствиях   установленным требованиям с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

  Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований _____________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

        (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

  Рекомендации   межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

  Заключение   межведомственной   комиссии  по результатам   обследования

помещения

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________________________________

  Приложение к акту:

  а) результаты инструментального контроля;

  б) результаты лабораторных испытаний;

  в) результаты исследований;

  г) заключения         экспертов        проектно-изыскательских        и

специализированных организаций;

  д) другие материалы по решению межведомственной комиссии

  Председатель межведомственной комиссии

  ___________________________               _____________________________

          (подпись)                                   (Ф.И.О)

  Члены межведомственной комиссии

  ___________________________               _____________________________

          (подпись)                                   (Ф.И.О)

  ___________________________               _____________________________

          (подпись)                                   (Ф.И.О)