Приложение. Заявление о доставке универсальной электронной карты гражданину лично

Приложение
к Порядку доставки универсальных электронных
карт гражданам, не подавшим в установленные
сроки заявлений о выдаче им указанных карт и
не обратившимся с заявлениями об отказе от
получения универсальных электронных карт

(Форма)

Заявление о доставке универсальной электронной карты гражданину лично

Ф.И.О.	Адрес, по которому необходимо доставить карту	Номер контактного телефона для связи	Желаемые дата и время доставки карты	Адрес электронной почты	Заполняется ответственным сотрудником уполномоченной организации Республики Хакасия
					дата выдачи карты	ФИО лица, выдавшего карту
1	2	3	4	5	6	7
Согласен на обработку моих персональных данных для обеспечения доставки универсальной электронной карты (подпись)						(подпись)