Приложение 2. Форма заявления о проведении капитального ремонта поврежденных жилых помещений либо оказании финансовой поддержки его проведения

Приложение 2
к Порядку реализации мер социальной поддержки
граждан, жилые помещения которых утрачены
или повреждены в результате чрезвычайной ситуации,
вызванной крупномасштабными пожарами,
произошедшими в апреле 2015 года на территории
Республики Хакасия

(Форма)

                                    В _______________________________

                                    от ______________________________

Заявление
о проведении капитального ремонта поврежденных жилых помещений либо оказании финансовой поддержки его проведения

     Прошу включить меня, __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ________________ года, место рождения _________________

_____________________________________________________________________

                        (страна, республика)

_____________________________________________________________________

          (край, область) город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность: _____________, серия ____________,

                                  (вид документа)

номер ______________, выдан _________________________________________

                            (наименование органа, выдавшего документ)

"___" _______________ ____г., зарегистрирован(а) по адресу:

____________________________________________________________________,

    (полный адрес регистрации (постоянного проживания) по месту

            жительства, дата регистрации (при наличии)

являющегося собственником жилого помещения, поврежденного в

результате пожара и требующего капитального ремонта, расположенного

по адресу: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

в список граждан, постоянно проживающих в жилых помещениях, которые были утрачены или повреждены в результате чрезвычайной ситуации, на получение меры поддержки в виде капитального ремонта поврежденного жилья либо финансовой поддержки его проведения (далее - список).

При рассмотрении вопроса о включении в список прошу учесть пожелания на получение меры социальной поддержки в виде:

(указать по выбору заявителя: капитальный ремонт поврежденных жилых помещений; оказание финансовой поддержки проведения капитального ремонта поврежденных жилых помещений)

При выборе формы поддержки в виде финансовой поддержки проведения капитального ремонта поврежденного жилого дома указать реквизиты банковского счета для перечисления денежных средств:

Я даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку представленных нами персональных данных, необходимых для получения мер поддержки, органами местного самоуправления, органами государственной власти Республики Хакасия и иными организациями, участвующими в предоставлении меры поддержки, при необходимости на восполнение отсутствующей информации от соответствующих федеральных, органов государственной власти Республики Хакасия, органов местного самоуправления и организаций всех форм собственности.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Контактная информация:

Адрес:

, тел.

Приложения:

1)
2)
3)		.

Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с порядком реализации мер поддержки граждан и обязуюсь их выполнять.

(Ф.И.О.)		(подпись)

"____" ___________________ 20___ г.