Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на третьего либо последующего ребенка в возрасте от полутора до трех лет, рожденного после 1 января 2013 года

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 28 августа 2013 г. N 476 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячной денежной выплаты,
назначаемой на третьего либо
последующего ребенка в возрасте
от полутора до трех лет, рожденного
после 1 января 2013 года

(Форма)

В государственное казенное учреждение Республики Хакасия

- управление социальной поддержки населения города (района)

Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой на третьего либо последующего ребенка в возрасте от полутора до трех лет, рожденного после 1 января 2013 года

	Я,
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий (проживающая) по адресу:
Тел.

	Дата рождения
ВИД ДОКУМЕНТА	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выплатить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

Для предоставления ежемесячной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7

В течение последних трех месяцев доход нашей семьи составил:

N п/п	Вид дохода	Сумма дохода
1
2
3
Итого

Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату на счет __________________________________ и о принятом решении сообщить:

- письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

- в электронной форме.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)