Приложение. Заявление на предоставление ежемесячной компенсационной выплаты на оплату услуг няни по уходу за детьми в возрасте до трех лет

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 28 августа 2013 г. N 476 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления
ежемесячной компенсационной
выплаты на оплату услуг няни
по уходу за детьми в возрасте
до трех лет, не посещающими
дошкольные образовательные
учреждения, при рождении
одновременно трех и более детей

(Форма)

В государственное казенное учреждение Республики Хакасия

- управление социальной поддержки населения города (района)

Заявление
на предоставление ежемесячной компенсационной выплаты на оплату услуг няни по уходу за детьми в возрасте до трех лет

	Я,
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий (проживающая) по адресу:
Тел.

	Дата рождения
ВИД ДОКУМЕНТА	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячную компенсационную выплату на оплату услуг няни по уходу за детьми в возрасте до трех лет:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

Для назначения ежемесячной компенсационной выплаты на оплату услуг няни по уходу за детьми в возрасте до трех лет представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3

Прошу перечислять ежемесячную компенсационную выплату на оплату услуг няни по уходу за детьми в возрасте до трех лет на счет ___________________________________________ и о принятом решении сообщить:

- письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

- в электронной форме.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)