Приложение. Заявление на предоставление единовременной денежной выплаты при рождении одновременно трех и более детей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 28 августа 2013 г. N 476 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления
единовременной денежной выплаты
при рождении одновременно
трех и более детей

(Форма)

В государственное казенное учреждение Республики Хакасия

- управление социальной поддержки населения города (района)

Заявление
на предоставление единовременной денежной выплаты при рождении одновременно трех и более детей

	Я,
		(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Проживающий (проживающая) по адресу:
Тел.

	Дата рождения
ВИД ДОКУМЕНТА	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне единовременную денежную выплату на детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3

Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3

Прошу перечислить единовременную денежную выплату на счет ___________________________________________ и о принятом решении сообщить:

- письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

- в электронной форме.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"_______"___________20____ года
		(подпись заявителя)