Приложение 2. Акт обследования объекта

Приложение 2
к Порядку предоставления бюджетных
средств из резервного фонда
Правительства Республики Хакасия
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий

(Форма)

Согласовано Начальник управления (отдела) по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям муниципального образования		Утверждаю Глава муниципального образования
(подпись, фамилия, и.о.)		(подпись, фамилия, и.о.)
МП		МП

Акт
обследования объекта

(адрес объекта)

Наименование объекта _______________________________________________________________

Собственник объекта ________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ___________________________________

	(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Заключение комиссии: характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам и др.______________________________________________________________________ ________________

(длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

(должность)		(фамилия, и.о.)		(подпись)		(дата)

Члены комиссии:

(должность)		(фамилия, и.о.)		(подпись)		(дата)
(должность)		(фамилия, и.о.)		(подпись)		(дата)