Приложение 3. Акт обследования жилых помещений, утраченного гражданами имущества первой необходимости, пострадавшими в результате

Приложение 3
к Порядку предоставления бюджетных
средств из резервного фонда
Правительства Республики Хакасия
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий

(Форма)

Согласовано Начальник управления (отдела) по гражданской обороне и чрезвычайным ситуациям муниципального образования		Утверждаю Глава муниципального образования
(подпись, фамилия, и.о.)		(подпись, фамилия, и.о.)
МП		МП

Акт
обследования жилых помещений, утраченного гражданами имущества первой необходимости, пострадавшими в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес местожительства ______________________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи __________________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие) ____________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________________________

Характеристика утраченного имущества _______________________________________

________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____

(наименование, марка)

Заключение комиссии: имущество утрачено частично\полностью (ненужное зачеркнуть), сумма финансовой помощи пострадавшему составляет:

____________________________________________________________________ __ тысяч рублей.

Сумма единовременной материальной помощи пострадавшему составляет:

____________________________________________________________________ __ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

(должность)		(фамилия, и.о.)		(подпись)		(дата)

члены комиссии:

(должность)		(фамилия, и.о.)		(подпись)		(дата)
(должность)		(фамилия, и.о.)		(подпись)		(дата)

С заключением комиссии и суммой финансовой и единовременной материальной помощи согласен (согласна):

пострадавший
	(фамилии, имя, отчество)		(подпись)		(дата)