Приложение 4. Список граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в результате

Приложение 4
к Порядку предоставления бюджетных
средств из резервного фонда
Правительства Республики Хакасия
по предупреждению и ликвидации
чрезвычайных ситуаций и последствий
стихийных бедствий

(Форма)

			Утверждаю
			Глава Республики Хакасия -
			Председатель Правительства
			Республики Хакасия
			(подпись, фамилия, и.о.)
			МП
		"		"		20		г.

Список
граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Сумма оказанной помощи, рублей			Требуемая помощь из резервного фонда (тыс. рублей)
				из местного бюджета	из бюджета Республики Хакасия	за счет выплаты страхового возмещения
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого

Глава муниципального образования (наименование муниципального образования)		Начальник управления по делам гражданской обороны и чрезвычайным ситуациям муниципального образования (наименование муниципального образования)		Руководитель органа паспортно-визовой службы (наименование муниципального образования)
(подпись, фамилия, и.о.)		(подпись, фамилия, и.о.)		(подпись, фамилия, и.о.)
МП		МП		МП