Приложение. Форма информации о состоянии условий и охраны труда

Приложение
к Порядку
осуществления сбора и обработки информации
о состоянии условий и охраны труда у работодателей

Форма

Информация
о состоянии условий и охраны труда

(наименование организации, индивидуальный предприниматель, адрес)

I. Показатели условий и охраны труда

N п/п	Наименование показателей	Значение
1.	Основной вид деятельности согласно ОКВЭД:	X
2.	Численность работающих (среднесписочная) (чел.)
2.1	из них: женщин
2.2	несовершеннолетних
3.	Израсходовано средств на охрану труда за отчетный период* (тыс. руб.)
3.1	израсходовано в расчете на 1-го работающего (тыс. руб.)
3.2	израсходовано в процентах от суммы затрат на производство продукции (работ, услуг)
4.	Обучено по охране труда в обучающей организации за отчетный период, всего
4.1	в том числе: руководителей
4.2	специалистов службы охраны труда
4.3	членов комиссии по проверке знаний требований охраны труда
4.4	членов комитета (комиссии) по охране труда
4.5	уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда
5.	Численность работников, которым установлен хотя бы один вид компенсаций за работу во вредных и (или) опасных условиях труда (чел.)
5.1	из них имеющих право на: дополнительный отпуск
5.2	сокращенный рабочий день
5.3	бесплатное получение молока или других равноценных пищевых продуктов
5.4	оплату труда в повышенном размере
5.5	досрочное назначение пенсии, всего
5.6	в том числе: по списку N 1
5.7	по списку N 2
6.	Число пострадавших при несчастных случаях за отчетный период (чел.)
6.1	из них: со смертельным исходом
6.2	с тяжелым исходом
7.	Число случаев профессиональных заболеваний за отчетный период

* - отчетный период - предшествующий год или первое полугодие текущего года.

II. Исполнение работодателем обязанностей в сфере охраны труда

N п/п	Обязанности работодателя в сфере охраны труда, локальные документы	Сведения об исполнении обязанностей
1.	Безопасность работников при эксплуатации зданий, сооружений, оборудования, осуществлении технологических процессов, а также применяемых инструментов, сырья и материалов
1.1	Приказ о создании службы охраны труда, возложении обязанностей специалиста по охране труда на работника или заключение договора на проведение работ по охране труда (номер и дата приказа)
1.2	Наличие положения о службе охраны труда (должностных обязанностей специалиста по охране труда) (да/нет)
1.3	План работы службы охраны труда (специалиста по охране труда) на текущий год (номер и дата приказа)
1.4	Количество предписаний, выданных специалистом по охране труда за отчетный период* (шт.)
1.5	Назначение ответственных должностных лиц за охрану труд по предприятию, подразделениям, цехам, работам (номер и дата приказа)
1.6	Приказ о создании комитета (комиссии) по охране труда и утверждении положение о комитете (комиссии) (номер и дата приказа)
1.7	Наличие и исполнение плана работы комитета (комиссии) (да/нет)
1.8	Наличие протоколов об избрании уполномоченных (доверенных) лиц по охране труда (да, нет)
1.9	Наличие и исполнение утвержденной программы (плана) улучшения условий (да/нет)
1.10	Наличие в коллективном договоре раздела "Охрана труда" (да/нет)
1.11	Приказ, утверждающий перечень работ повышенной опасности, назначении ответственных за выполнение работ повышенной опасности (номер и дата приказа)
1.12	Приказ о назначении ответственного за электрохозяйство (номер и дата приказа)
1.13	Приказ о создании комиссии по проверке знаний норм и правил работы в электроустановках (номер и дата приказа)
1.14	Проведение инструктажа на I квалификационную группу по электробезопасности в соответствии с утвержденной программой (да/нет)
1.15	Приказ о назначении ответственных за техническую эксплуатацию зданий и сооружений (номер и дата приказа)
1.16	Приказ о создании комиссии по общему осмотру зданий и сооружений (номер и дата приказа)
1.17	Наличие планов-графиков технических осмотров зданий и сооружений (да/нет)
1.18	Наличие актов технических осмотров зданий и сооружений (да/нет)
1.19	Наличие технических журналов по эксплуатации зданий и сооружений (да/нет)
1.20	Наличие журналов технического состояния оборудования, графиков плановопредупредительных ремонтов оборудования (да/нет)
2.	Наличие комплекта нормативных правовых актов, содержащих требования охраны труда (перечень нормативных правовых актов по охране труда, межотраслевые и отраслевые правила по охране труда, правила безопасности, государственные стандарты, санитарные правила, строительные нормы и правила, типовые инструкции по охране труда) (да/нет)
3.	Разработка и утверждение правил и инструкций по охране труда для работников с учетом мнения выборного органа первичной профсоюзной организации или иного уполномоченного работниками органа
3.1	Приказ о разработке инструкций по охране труда для работников организации, о разработке перечня инструкций (номер и дата приказа)
3.2	Приказ об утверждении и вводе в действие инструкций по охране труда (номер и дата приказа)
3.3	Наличие полного комплекта инструкций по охране труда по профессиям и видам работ (да/нет)
3.4	Наличие журнала учета инструкций по охране труда для работников (да/нет)
3.5	Наличие журнала учета выдачи инструкций по охране труда для работников (да/нет)
4.	Обучение безопасным методам и приемам выполнения работ и оказанию первой помощи пострадавшим на производстве, проведение инструктажа по охране труда, стажировки на рабочем месте и проверки знания требований охраны труда
4.1	Перечень должностных лиц, подлежащих обучению в обучающих организациях (номер и дата приказа)
4.2	Наличие удостоверений о проверке знаний требований охраны труда (да/нет)
4.3	Наличие программы вводного инструктажа (да/нет)
4.4	Наличие программ инструктажей на рабочем месте (да/нет)
4.5	Наличие журналов регистрации вводного инструктажа и инструктажей на рабочем месте (да/нет)
4.6	Проведение в установленном порядке стажировки для вновь принятых работников (да/нет)
4.7	Приказ о назначении комиссии по проверке знаний требований охраны труда (номер и дата приказа)
4.8	Наличие протоколов заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда (да/нет)
4.9	Наличие программ обучения руководителей и специалистов по вопросам охраны труда, обучения работников рабочих профессий по вопросам охраны труда (да/нет)
4.10	Наличие программы обучение работников рабочих профессий оказанию первой помощи пострадавшим (да/нет)
4.11	Все ли работники прошли обучение по охране труда в установленном порядке (да/ нет)
5.	Ознакомление работников с требованиями охраны труда, информирование об условиях и охране труда на рабочих местах, о риске повреждения здоровья и полагающихся им компенсациях и средствах индивидуальной защиты
5.1	Наличие и укомплектованность кабинета (уголка) по охране труда (компьютерная и оргтехника, информационные материалы, тренажеры, манекены, макеты) (да/нет)
6.	Принятие мер по предотвращению аварийных ситуаций, сохранению жизни и здоровья работников при возникновении таких ситуаций, в том числе по оказанию пострадавшим первой помощи
6.1	Наличие плана действия персонала в возможных аварийных ситуациях (номер и дата приказа)
6.2	Наличие документов, подтверждающих периодическую проверку практической подготовленности персонала к аварийным ситуациям (да/нет)
6.3	Наличие санитарных постов, укомплектованных аптечками и другими необходимыми средствами для оказания первой помощи и транспортировки пострадавшего (да/нет)
6.4	Наличие инструкции по оказанию первой помощи при несчастном случае на производстве (да/нет)
7.	Приобретение и выдача за счет собственных средств специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты, смывающих и обезвреживающих средств, прошедших обязательную сертификацию или декларирование соответствия
7.1	Наличие утвержденного перечня бесплатной санитарной, специальной одежды, спец- обуви и других СИЗ, которые должны быть выданы работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных режимах (да/нет)
7.2	Наличие и ведение личных карточек учета выдачи СИЗ (да/нет)
7.3	Наличие сертификатов соответствия СИЗ (да/нет)
7.4	Приказ о бесплатной выдаче смывающих и обезвреживающих средств с перечнем профессий и работ, связанных с загрязнением (номер и дата приказа)
7.5	Наличие и ведение личных карточек учета выдачи смывающих и (или) обезвреживающих средств (да/нет)
8.	Организация контроля за состоянием условий труда на рабочих местах, а также за правильностью применения работниками средств индивидуальной и коллективной защиты
8.1	Наличие и ведение журналов трехступенчатого (двухступенчатого) контроля за состоянием охраны труда и производственной санитарии (да/нет)
9.	Проведение аттестации рабочих мест по условиям труда с последующей сертификацией организации работ по охране труда. Создание соответствующих требованиям охраны труда условий труда на каждом рабочем месте
9.1.	Наличие приказов, утверждающих перечни должностей и профессий с сокращенной продолжительностью рабочего времени, с ежегодным дополнительным оплачиваемым отпуском, с повышением оплаты труда к тарифной ставке (да/нет)
9.2.	Наличие сертификата соответствия организации работ по охране труда (да/нет)
10.	Проведение за счет собственных средств обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических (в течение трудовой деятельности) медицинских осмотров (обследований), обязательных психиатрических освидетельствований работников
10.1	Наличие утвержденного списка контингента работников, подлежащих прохождению предварительного и периодического медицинского осмотра, и сведение о направлении его в Управление ФС Роспотребнадзора по РХ, (да/нет)
10.2	Наличие поименных списков работников, подлежащих прохождению предварительного и периодического медицинского осмотра (да/нет)
10.3	Наличие календарного плана проведения периодического медицинского осмотра, утвержденного руководителем медицинской организации и согласованного работодателем (да/нет)
10.4	Наличие заключительного акта по итогам медосмотра (да/нет)
11.	Санитарно-бытовое и лечебно-профилактическое обслуживание работников в соответствии с требованиями охраны труда
11.1	Наличие санитарно-бытовых помещений, помещений для приема пищи, помещений для оказания медицинской помощи, комнат для отдыха (да/нет)
11.2	Наличие приказа, утверждающего перечни должностей и профессий, занятость в которых дает право на получение молока или других равноценных пищевых продуктов, лечебно-профилактического питания (да/нет)
11.3	Производится бесплатная выдача молока или других равноценных пищевых продуктов, производятся компенсационные выплаты в эквивалентном размере (да/нет)
12.	Расследование и учет в установленном порядке несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
12.1	Соответствие установленному порядку актов о несчастном случае на производстве и комплекта документов по расследованию (да/нет)
12.2	Наличие журнала регистрации несчастных случаев на производстве (да/нет)
13.	Обязательное социальное страхование работников от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
13.1	Наличие страхового свидетельства и уведомления о размере страховых взносов (да/ нет)
14.	Выполнение предписаний федеральных органов исполнительной власти и представлений органов общественного контроля
14.1	Наличие журнала учета проверок (да/нет)
14.2	Наличие документов, свидетельствующих об исполнении требований предписаний и представлений (да/нет)

* - отчетный период - предшествующий год или первое полугодие текущего года.

III. Сводная ведомость результатов аттестации рабочих мест по условиям труда*

Наименование позиции

Количество рабочих мест и работников, занятых на данных рабочих местах (всего)

Проведена аттестация по условиям труда

Количество рабочих мест и работников с классами условий труда

Количество рабочих мест и работников с классами условий труда по травмоопасности

Количество рабочих мест и работников с оценкой соответствия требованиям по обеспеченности СИЗ

Количество рабочих мест и работников, аттестованных с классами условий труда 3 и 4 и (или) "не соответствует по обеспеченности СИЗ"

1

2

3

4

1

2

3

соответствует

не соответствует

СИЗ не предусмотрены

Рабочие места, ед.

Работники, занятые на данных рабочих местах, чел.

из них: женщины

лица в возрасте до 18 лет

Количество пунктов плана мероприятий по приведению условий труда в соответствие с государственными нормативными требованиями охраны труда (по результатам аттестации), всего ________, в том числе выполненных _________________________.

Количество рабочих мест, на которых проводится аттестация (на дату представления информации) ___________________________.

* - если аттестация рабочих мест по условиям труда проведена в соответствии с ранее действующим порядком (приказ Минздравсоцразвития РФ от 31.08.2007 N 569), приводится сводная ведомость рабочих мест организации по форме, утвержденной данным порядком.