Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства строительства и жилищно-коммунального хозяйства Республики Хакасия от 27 мая 2015 г. N 090-114-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
Министерство строительства и жилищно-коммунального
хозяйства Республики Хакасия государственной
услуги по лицензированию розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениям от 27 мая 2015 г.)

(дата номер)

Заявление
о выдаче лицензии

Организация-заявитель:
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

ИНН _________________________________________________________________________ _____

Место нахождения организации-заявителя (юридический адрес) ___________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________________ _

Наименование банка _______________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________________________

Просит выдать лицензию на осуществление ___________________________________________

(лицензируемый вид деятельности)

Место нахождения обособленного подразделения организации-заявителя, осуществляющего розничную продажу алкогольной продукции с описанием объекта права (недвижимости) ________________

____________________________________________________________________ ______________

Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________________________

Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

Руководитель организации-заявителя
	подпись	(Ф.И.О.)

МП