Приложение N 1. Заявление о получении охотничьего билета единого федерального образца

Приложение N 1

В Государственный комитет
по охране объектов животного
мира и окружающей среды
Республики Хакасия

Заявление
о получении охотничьего билета единого федерального образца

1. Фамилия, имя, отчество

2. Число, месяц, год рождения

3. Место рождения

4. Почтовый адрес

5. Номер контактного телефона

6. Адрес электронной почты (при наличии)

7. Документ, удостоверяющий личность:

серия

номер

кем выдан

дата выдачи

код подразделения

8. Место работы: наименование организации (ИП)

адрес расположения организации

телефон

e-mail

занимаемая должность

9. ИНН

Прошу выдать мне охотничий билет единого федерального образца.

С требованиями охотничьего минимума ознакомлен.

Непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного преступления не имею.

Даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в автоматизированной информационно-коммуникационной системе.

Письменное согласие на обработку персональных данных действует в течение срока пребывания гражданина РФ охотником.

Сбор персональных данных осуществляет Госкомитет по охране животного мира и окружающей среды Хакасии.

- цель обработки персональных данных - создание и ведение государственного охотохозяйственного реестра.

- перечень действий (операций) с персональными данными включает в себя: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Приложения:

1. Две личные фотографии;

2. Копия основного документа, удостоверяющего личность, на ___ листах;

3. В случае наличия: охотничий билет (членский охотничий билет) серия ___ N ___, выданный до 1 июля 2011 года и срок действия которого не истек.

"___" _______________20___ года
	(подпись заявителя)

Служебные отметки --------------------------------------------------------

Заявление поступило:		Выдан охотничий билет
______.________.201__ г.		серии 19 N
Вх N		Охотничий билет получил
	(подпись лица, принявшего заявление)
		(подпись заявителя)
Заявление поступило: .______.________.201__ г.
Вх.N
	(подпись лица, принявшего заявление)