Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 6 мая 2013 г. N 246 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку возмещения стоимости
санаторно-курортного лечения
работникам республиканских
государственных учреждений

(Форма)

	В Государственное казенное учреждение Республики Хакасия - управление социальной поддержки населения
	(наименование муниципального образования)
	,
	(ФИО полностью)
	проживающего (ей) по адресу
							(индекс)
	(полный адрес)
	паспорт: серия					номер
	когда выдан
	кем выдан
	контактный телефон:

Заявление

Прошу возместить стоимость санаторно-курортного лечения в пределах квоты, установленной в текущем году по Республике Хакасия, так как являюсь работником республиканского государственного учреждения
(полное наименование учреждения)
и перечислить по следующим реквизитам:

За достоверность и полноту представленных мною сведений несу полную ответственность в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Правильность предоставленных заявителем сведений на основании подлинных документов подтверждаю.

Специалист:
	(Ф.И.О. специалиста, должность,)
(дата)				(подпись)