Приложение 1. Форма акта обследования помещения

Приложение 1
к Положению
о межведомственной комиссии по оценке и обследованию
помещения в целях признания его жилым помещением, жилого
помещения пригодным (непригодным) для проживания граждан,
а также многоквартирного дома в целях признания его аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции, относящихся
к жилищному фонду Республики Хакасия
(с изменениями от 22 июня 2015 г.)

(Форма)

Акт
обследования помещения

N
			(дата)

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
				(кем назначена, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
		(Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
	(Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов
			(Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
						(адрес, принадлежность помещения,
кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

	(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

	(подпись)		(Ф.И.О.)
	(подпись)		(Ф.И.О.)