Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты на одного ребенка, обучающегося в общеобразовательной организации, для подготовки к началу учебного года, за исключением приемных детей и детей, находящихся под опекой (попечительством)

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Республики Хакасия от 21 сентября 2015 г. N 479 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2015 года

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку предоставления ежегодной
денежной выплаты на одного ребенка,
обучающегося в общеобразовательной
организации, для подготовки к началу
учебного года, за исключением приемных
детей и детей, находящихся под опекой
(попечительством)

(Форма)

(с изменениями от 28 августа 2013 г., 21 сентября 2015 г.)

В государственное казенное учреждение Республики
Хакасия - управление социальной поддержки населения
города (района) ______________________________________

Заявление
о предоставлении ежегодной денежной выплаты на одного ребенка, обучающегося в общеобразовательной организации, для подготовки к началу учебного года, за исключением приемных детей и детей, находящихся под опекой (попечительством)

     Я, _____________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий (проживающая) по адресу: ________________________________

Тел.: _____________________________

	Дата рождения
Вид документа	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу выплатить мне ежегодную денежную выплату на одного ребенка (детей), обучающегося (обучающихся) в общеобразовательной организации, для подготовки к началу учебного года, за исключением приемных детей и детей, находящихся под опекой (далее - ежегодная денежная выплата):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3

Для предоставления ежегодной денежной выплаты представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3

     Прошу перечислить ежегодную денежную выплату почтовым переводом

или на счет  ________________________________________________________

и о принятом решении сообщить:

письменно по адресу, указанному в настоящем заявлении;

в электронной форме.

"___" ________________ 20__ года          ___________________________

                                          (подпись, Ф.И.О. заявителя)

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ________________ 20__ года        _____________________________

                                        (подпись, Ф.И.О. заявителя)";