Приложение N 3. Форма Заявления о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Приложение N 3

Форма
(утв. приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 19 июня 2015 г. N 100-788)

Министерство образования и науки
Республики Хакасия

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

Прошу выдать дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) N _____ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "__" ____________ 20__ г. N ___ серия _____, номер бланка _________

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
	(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
В связи с
	(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))
Номер телефона (факса) лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Реквизиты документа, подтвержд