Приложение N 4. Форма Заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 4

Форма
(утв. приказом Министерства образования и науки Республики Хакасия от 19 июня 2015 г. N 100-788)

Министерство образования и науки
Республики Хакасия

Министерство образования и науки Республики Хакасия

Заявление
о прекращении осуществления образовательной деятельности

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата
Место нахождения лицензиата
	(указывается адрес места нахождения лицензиата)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Идентификационный номер налогоплательщика

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата <1>

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и адрес места нахождения филиала лицензиата)

сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией (временной лицензией) на осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями) N к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности от "______" ________________ 20______ г. N ________________ серия ___________________,

номер бланка					,
		(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)
выданной
	(наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) лицензиата
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений