Приложение N 4. Разрешение на производство земляных работ

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Выдача разрешений на производство
земляных работ"

                                Производство земляных работ разрешаю:

                                Руководитель ДАГН г. Саяногорска

                                __________________/_________________/

                                "____" ____________________ ______ г.

Разрешение на производство земляных работ N _____

     Настоящее разрешение на проведение земляных работ выдано

_____________________________________________________________________

        (полное наименование юридического лица, фамилия, имя,

     отчество индивидуального предпринимателя, физического лица)

на основании следующих документов:

1) заявления (вх. N ____________ от ____________);

2) правоустанавливающие, правоподтверждающие документы на земельный

участок _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

3) схема организации движения транспорта;

4) разрешение на вынужденный снос зеленых насаждений (либо договор на

вырубку зеленых насаждений) N ______ от "___" ______________ ____ г.;

5) проект организации строительства (или проект производства работ)

от "___" _____________ ____ г., согласованный _______________________

___" _____________ ____ г.;

6) свидетельство о допуске к работам по организации строительства,

выданное _______________________________ "___" ___________ г. N ____;

7) паспорт (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

серия __________, N ________, выдан "___" _______________ _____ г.,

____________________________________________________________________;

8) доверенность (либо иной документ, подтверждающий полномочия)

N _______ от ____ ________________ ______ г. (в случае если интересы

заявителя представляет его представитель).

    Ответственный за производство земляных работ:

_____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ответственного лица)

     Настоящим Разрешением разрешается производство земляных работ

_____________________________________________________________________

 (указывается объект, вид работ с указанием причины их производства)

     Место производства земляных работ (с указанием точных границ,

площади, объемных, количественных и качественных характеристик

объекта благоустройства):

_____________________________________________________________________

     Согласующие организации, граждане: _____________________________

     Меры безопасности: _____________________________________________

     Порядок и условия проведения земляных работ: ___________________

     Способ производства земляных работ: ____________________________

     Прочие условия проведения земляных работ:

_____________________________________________________________________

     (установка ограждений, вывоз строительного мусора, грунта)

     Срок производства земляных работ: с "___" _____________ 20___ г.

по "___" _____________ 20___ г.

     График производства земляных работ:

N Конкретные виды работ           Сроки выполнения работ

     Условия безопасности движения пешеходов и автотранспорта: ______

_____________________________________________________________________

     Срок восстановления нарушенного благоустройства в месте

производства земляных работ:

в срок до "___" ____________ ____ г. (в зимнем варианте - для

аварийных работ);

в срок до "___" ____________ ____ г. (до полного восстановления всех

нарушенных элементов благоустройства).

     Срок действия разрешения:

с "___" __________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.

Данное разрешение не является документом, наделяющим производителя работ правами использования земельных участков и объектов, обремененных правами третьих лиц.

В случае обнаружения подземных коммуникаций лицо, производящее земляные работы, обязано принять меры к сохранности данных коммуникаций и предпринять все возможные действия для определения лица, эксплуатирующего данные коммуникации.

Руководитель ДАГН г. Саяногорска _________/_________________________/

                                 (подпись)   (расшифровка подписи)

Об условиях производства земляных работ, а также о привлечении к ответственности, предусмотренной действующим законодательством за нарушение порядка производства земляных работ и неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по восстановлению нарушенного благоустройства, ознакомлен:

руководитель юридического лица, индивидуальный предприниматель,

физическое лицо

______________ _________/___________________________________________/

    (дата)     (подпись)          (расшифровка подписи)

Разрешение подготовил: ______________________________________________

Разрешение получил: _________________________________________________