Приложение N 3. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту

	Руководителю Городского отдела
	образования г. Саяногорска
	В.А. Скитовичу
	От
		(Ф.И.О. субъекта персональных данных)
	Адрес:							,
	телефон:					, факс:		,
	электронный адрес:

Согласие
на автоматизированную обработку персональных данных

Заявление

Я,		,
	(Ф.И.О.)
		,
адрес регистрации
		,
(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

с целью формирования базы данных детей, посещающих и стоящих в очереди для зачисления в дошкольное образовательное учреждение муниципального образования город Саяногорск, принимаю решение о предоставлении персональных данных и свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество законного представителя, паспортные данные, фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения ребенка, данные свидетельства о рождении ребенка, адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка, наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное учреждение реквизиты страхового свидетельства государственного пенсионного страхования,

в документарной и электронной формах с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение

.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата	"		"			20		г.
Личная подпись заявителя
					(расшифровка подписи)

"

"

20

г.